Diagnostik am Zentrum für erbliche Tumorerkrankungen

Ausführliche Information zu einzelnen Krankheitsbildern?

Wie verläuft die Diagnostik aus Blut?

Die einer erblichen Erkrankung zu Grunde liegende genetische Veränderung liegt grundsätzlich im genetischen Material aller Körperzellen vor. In der genetischen Diagnostik bietet es sich daher an, die Analyse anhand des genetischen Materiales der Blutzellen einer Blutprobe durchzuführen. Aus diesem Material können alle notwendigen Analysen, die zur Abklärung einer erblichen Tumorerkrankung notwendig sind durchgeführt werden.

Bei einigen Tumorsyndromen ist eine gezielte Analyse eines Genes sinnvoll, so z.B. bei der Neurofibromatose Typ1, einer monogenen Erkrankung. Bei den in unserer Bevölkerung häufigen Tumorerkrankungen wie z.B. dem Mamakarzinom und den kolorektalen Karzinomerkrankungen können die krankheitsverursachenden genetischen Veränderungen in unterschiedlichen Genen liegen. Aus diesem Grunde werden diese Analysen heute als Gen-Panel Analysen angeboten. Hier sind die bei einer klinischen Fragestellung wie z.B. der Polyposis coli, relevanten Gene in einem Gen-Panel zusammengefasst und werden in einem diagnostischen Ansatz analysiert. Für die verschiedenen Tumorentitäten haben wir unterschiedliche Gen-Panels zusammengestellt in denen die krankheitsursächlichen Gene analysiert werden.

Manchmal lässt sich das Tumorspektrum in einer Familie nicht eindeutig einem Tumorsyndrom zuordnen, hier kann es hilfreich sein alle bislang mit einer erblichen Tumorerkrankung assoziierten Gene zu erfassen. Auch bei kindlichen Tumorerkrankungen liegen häufig genetische Veränderungen zu Grunde. Unabhängig von der Art der Tumorerkrankung im Alter von unter 20 Jahren und der Familienanamnese findet man bei ca. 8% der Patienten eine kausale genetische Veränderung (J. Zhang et al., NEJM 2015) die auch hinsichtlich der Therapiesteuerung von Relevanz sein kann. Eine sinnvolle Zusammenstellung dieser Gene ist in dem Panel für kindliche Tumorerkrankungen zusammengefasst.

Informationen zur Veranlassung einer genetischen Diagnostik im Hinblick auf rechtliche Aspekte haben wir Ihnen in unserer Arztinformation: "Was ist bei der Veranlassung einer genetischen Diagnostik zu beachten?" zusammengefasst.

Welche Diagnostik aus Blut bietet das Zentrum für erbliche Tumorerkrankungen an?

Im Folgenden finden Sie eine Liste von Krankheitsbildern mit den dazugehörigen untersuchten Genen.

Alle Analysen können mit einen Überweisungsschein Formular 10 angefordert werden. Auf dem Überweisungsschein muss bitte die ID des gewünschten NGS-Panels angegeben werden. Für die Analyse wird eine 5 ml EDTA-Blutprobe benötigt.

Bei Verdacht auf erblichen Brust- und Eierstockkrebs sowie bei Verdacht auf Lynch-Syndrom sind Indikationskriterien zu beachten (Link fehlt).

Wie verläuft die Diagnostik aus Tumorgewebe?

Bei bestimmten Fragestellungen kann es sinnvoll sein auch das genetische Material aus dem Tumorgewebe zu untersuchen, dieses kann aus dem bei der Operation entfernten Tumorgewebe, dass in der bearbeitenden Pathologie mehrere Jahre aufgehoben werden muss, isoliert werden. Es ist daher in der Regel kein Problem auch Jahre nach der Tumorerkrankung dieses Material zu erhalten.

Analyse von BRCA1 und BRCA2 bei serösem Ovarialkarzinom als Indikation für eine Olaparip-Therapie

Voraussetzung:

• high-grade seröses Ovarialkarzinom
• Platin-Sensitiv
• rezidivierender Tumor

Nachweis einer krankheitsverursachenden Mutation in BRCA1 oder BRCA2

Ca. 15% aller epithelialen Ovarialkarzinome werden durch eine Keimbahnmutation in BRCA1 oder BRCA2 verursacht. Darüber hinaus finden sich bei weiteren 5% der Tumore somatische Mutationen in BRCA1 oder BRCA2 im Tumorgewebe.

Beim serösen Ovarialkarzinom zur Planung einer neoadjuvanten Chemotherapie in Abhängigkeit vom BRCA1/BRCA2-Mutationsstatus bieten wir für die Gene BRCA1 und BRCA2 eine Fast-Track-Analyse mit einer Analysezeit von 2 Wochen an.

Analyse von MLH1, MSH2, MSH6 oder PMS2 bei kolorektalen Karzinomen

Ca. 15% aller kolorektalen Karzinome weisen eine Mikrosatelliteninstabilität auf, meist findet sich auch ein Ausfall der Expression eines dieser Gene in der Immunhistochemie. Ein MLH1-Ausfall wird häufig durch eine somatische BRAF-Mutation und seltener durch eine aberrante Methylierung in der Tumorzelle verursacht, so dass dies in der diagnostischen Abklärung der erste Schritt ist. Bei manchen Patienten mit Mikrosatelliteninstabilität und Expressionsausfall für eines der Mismatch-Repair-Gene MLH1, MSH2, MSH6 oder PMS2 findet sich aber keine Ursache, insbesondere ist hier auch die Analyse der MMR-Gene in Blut unauffällig so dass keine Erklärung für molekularpathologischen Auffälligkeiten für die vermutlich sporadische Tumorerkrankung  gefunden werden.

Eine Analyse des in der Immunhistotologie ausgefallenen MMR-Gens im Tumorgewebe gibt hier häufig eine Antwort. Wenn sich hier zwei somatische Mutationen nachweisen lassen ist die Genese einer sporadischen Tumorerkrankung hoch wahrscheinlich. Dies bedeutet sowohl für den betroffenen Patienten als auch für die weiteren Familienmitglieder eine deutliche Risikoentlastung hinsichtlich assoziierter Tumorrisiken.

zur Unterstützung der Therapieentscheidung und Detektion von Resistenzen bei NSCLC, Kolonkarzinomen und Melanome

Liquid Biopsy am MGZ – Medizinisch Genetisches Zentrum zum Nachweis tumorspezifischer Varianten aus zellfreier DNA (ctDNA) einer Plasmaprobe. Üblicher weise wird für diese Analyse eine Sensitivität von ca. 60 – 70 % angegeben. Das bedeutet, dass der Nachweis einer Variante in die Therapieentscheidung einfließen kann, nicht aber der fehlende Nachweis da dies auch durch technische Limitationen des Testes verursacht werden kann und eine Quantifizierung der cfDNA nicht möglich ist.

Grundsätzlich gibt es zwei Möglichkeiten die Sensitivität einer Analyse aus ctDNA hinsichtlich des Nachweises tumorspezifischer Veränderungen zu verbessern. Zum einen der gleichzeitige Nachweis mehrerer tumorspezifischer Varianten, diese Analysen erfolgen in der Regel über die Methodik des NGS (next generation sequencing) und haben für den Nachweis einzelner Varianten eine deutlich geringere Sensitivität als ddPCR-Verfahren. ddPCR-Verfahren analysieren gezielt spezifische Varianten mit deutlich höherer Sensitivität, es können in einem Ansatz jedoch nur zwei Varianten analysiert werden. Je nach Fragestellung kann das eine oder andere Verfahren sinnvoller sein. Zum Nachweis von Resistenz-Varianten ist sicherlich die ddPCR das zu bevorzugende Verfahren.

Das MGZ bietet neben der herkömmlichen ddPCR-Analyse eine neu etablierte hochsensitive ddPCR-Analyse für spezifische Tumor-Hotspot-Varianten an, die zusätzlich eine Quantifizierung der cfDNA ermöglicht. Somit kann eine validere Aussage zur Sensitivität mit mindestens 95 % angegeben werden. Dies ist vor allem für die frühe Erfassung von Resistenzen und den Nachweis von minimal residual disease hilfreich. Wir bitten zu beachten, dass für diese Analyse anstatt zwei Streck-Röhrchen vier Streck-Röhrchen nötig sind.

Die Analyse der Resistenzmutation p.T790M ist nur in Kombination mit einer aktivierenden Mutation sinnvoll. Der fehlende Nachweis der Resistenzmutation p.T790M ist nur valide wenn gleichzeitig eine aktivierende Mutation nachgewiesen werden konnte. Dies belegt, dass ausreichend ctDNA analysiert wurde und schließt technische Ursachen für den fehlenden Nachweis aus.

Die Liquid Biopsy kommt daher im Wesentlichen für zwei Fragestellungen zum Einsatz:

• Nachweis therapierelevanter Tumor-Hotspot-Varianten entsprechend den ESMO-Leitlinien und Sicherung einer Diagnose bzw. Nachweis von frühen Rezidiven oder verbliebenen Tumorgewebe (minimal residual disease)
• Nachweis einer Resistenzentwicklung in der Therapie des nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms (NSCLC) mit -Tyrosinkinase Inhibitoren auf dem Boden einer aktivierenden Mutation in EGFR.

Der Nachweis der EGFR-Variante p.T790M im Verhältnis zur bekannten EGFR-aktivierenden Variante aus ctDNA kann über die gesetzlichen Krankenkassen (EBM 19460) abgerechnet werden. Der Nachweis EGFR-aktivierender Mutationen ist für das metastasierte NSCLC über die gesetzlichen Krankenkassen (EBM 19461) abrechenbar, wenn nicht ausreichend Material für eine Biopsie zur Verfügung steht. Alle anderen Fragestellungen sind individuelle Gesundheitsleistungen.

Wer darf eine genetische Diagnostik veranlassen?

Im Sinne des Gendiagnostikgesetzes (GenDG) kann eine genetische Diagnostik von jedem Arzt veranlasst werden.

Eine Ausnahme sind prädiktive genetische Analysen. Hierbei handelt es sich um vorhersagende Analysen bei gesunden Personen. Ist z.B. eine genetische Veränderung, die eine Risikoerhöhung für eine erbliche Tumorerkrankung bedeutet, bei einem Familienmitglied nachgewiesen worden und möchte ein Ratsuchender wissen ob er die genetische Veränderung auch geerbt hat, ist die genetische Beratung nur mit entsprechender Qualifikation möglich. Der veranlassende Arzt muss entweder die fachspezifische Qualifikation zur genetischen Beratung erworben haben oder Facharzt für Humangenetik sein. Der veranlassende Arzt muss ebenfalls die Einverständniserklärung zur genetischen Diagnostik unterschreiben.

In der genetischen Analyse erblicher Tumorerkrankungen werden immer alle bekannten Gene, die in Assoziation mit erblichen Tumorerkrankungen beschrieben sind, analysiert. Wenn der Patient wünscht, dass nur die Gene ausgewertet werden, die die jeweilige Fragestellung betreffen, wird dies so gehandhabt. Wenn der Patient wünscht, dass auch andere Tumorrisiken erfasst werden sollen, werden die entsprechenden Gene zusätzlich ausgewertet. Bei der zusätzlichen Auswertung handelt es sich um eine technische und nicht um eine diagnostische Auswertung. Bei der diagnostischen Auswertung wird eine Sensitivität von über 99 % zugrunde gelegt, bei der technischen Auswertung von ca. 95 %. Das bedeutet, dass wir nicht alle genetischen Veränderungen bei der technischen Auswertung nachweisen können, wohl aber die allermeisten. Im Falle einer Zusendung einer Blutprobe muss dies vom veranlassenden Arzt bitte mit dem Patienten besprochen werden.